Демидівській райдержадміністрації

                               Адміністратору

                                                                           ___________________________

Заява

         Відповідно до статті 7 Закону України “Про дозвільну систему у сфері господарської діяльності” прошу видати ____________________________________________________________________________

(у давальному відмінку повне найменування юридичної особи або ім”я,

 ________________________________________________________________________________________

по батькові та прізвище фізичної особи-підприємця)

_________________________________________________________________________________________

(ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ або ідентифікаційний номер фізичної особи-

_________________________________________________________________________________________

платника податків та інших обов”язкових платежів)

_________________________________________________________________________________________

(ім”я, по батькові та прізвище керівника юридичної особи)

_________________________________________________________________________________________

(місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи-підприємця)

____________________                                                     _____________________

              (телефон)                                                                                                               (телефакс)

_________________________________________________________________________________________

(фактичне місцезнаходження)

________________________                                              ________________________

(телефон)                                                                                         (телефакс)

__________________________________________________________________________________________

(назва документа дозвільного характеру)

____   ___________________2008 р.                         _____________________________

                                                                                               (підпис)

                                                        мп

Заповнюється адміністратором

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

____________________________2008 р.           Реєстраційний номер________________

(дата надходження заяви)

________________________________               ___________________________________

(підпис)                                                                                  (прізвище, ініціали)